METABOLISME KALSIUM DAN TULANG

REFERAD 3
METABOLISME KALSIUM DAN TULANG

Anggota Kelompok :
Marlina Waty G1A 107013
Fenny Aliska L G1A 107014
Ika Aninda D G1A 107015
Indra Yance G1A 107016
Ade Kandra G1A 107017




Dosen Pembimbing :
Dr. Bernhard Arianto Purba, M.Kes., AIFO


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSTAS JAMBI
2008 / 2009

KALSIUM

Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat didalam tubuh manusia. Kira-kira 99% kalsium terdapat di dalam jaringan keras yaitu pada tulang dan gigi. 1% kalsium terdapat pada darah, dan jaringan lunak. Tanpa kalsium yang 1% ini, otot akan mengalami gangguan kontraksi, darah akan sulit membeku, transmisi saraf terganggu, dan sebagainya.

Kemampuan absorpsi (penyerapan) kalsium lebih tinggi pada masa pertumbuhan dan menurun pada proses menua. Absorpsi pada laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan pada semua golongan usia. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi absorbsi kalsium, di antaranya kelarutan kalsium dalam air dan jenis makanan yang dimakan bersama dengan kalsium. Kalsium yang tidak diabsorpsi akan dikeluarkan dari tubuh.

Faktor-faktor yang meningkatkan Absorpsi Kalsium
1. Tingkat kebutuhan
Peningkatan kebutuhan terjadi pada pertumbuhan, masa kehamilan, menyusui, defisiensi kalsium.

2. VitaminD
Vitamin D meningkatkan absorpsi kalsium dari saluran cerna dan juga membantu mengontrol penyimpanan kalsium di tulang. Vitamin D meningkatkan absorpsi kalsium dengan menunjang transport aktif kalsium melalui epitel ileum yang memproduksi protein-pengikat kalsium.

3. Asam klorida
Asam Klorida yang dikeluarkan oleh lambung membantu absorpsi kalsium dengan cara menurunkan pH di bagian atas usus halus.

4. Makanan yang mengandung lemak.
Lemak meningkatkan waktu transit makanan melalui saluran cerna, dengan demikian memberikan waktu lebih banyak untuk absorpsi kalsium.

Faktor-faktor yang menghambat absorbsi kalsium
1. Kekurangan vitamin D bentuk aktif
2. Makanan tinggi serat karena mempercepat waktu transit makanan di dalam saluran cerna

Sumber Kalsium
o Sayur-sayuran hijau (bayam, brokoli, sawi)
o Ikan teri kering
o Udang kering
o Tahu
o Kacang-kacangan
o Salmon, sardine
o Susu & hasil olahannya


Fungsi Kalsium
• Membentuk serta mempertahankan tulang dan gigi yang sehat
• Mencegah osteoporosis
• Membantu proses pembekuan darah dan penyembuhan luka
• Menghantarkan signal ke dalam sel-sel saraf
• Mengatur kontraksi otot
• Membantu transport ion melalui membran
• Sebagai komponen penting dalam produksi hormon dan enzim yang mengatur proses pencemaan, energi dan metabolisme lemak





Sekitar 50% kalsium total dalam plasma (5 mEq/L) berada dalam bentuk terionisasi (bentuk yang memiliki aktivitas biologis pada membran sel). Sisanya sekitar 40% terikat dengan protein plasma dan 10% lainnya dalam ikatan kompleks dalam bentuk non-ionisasi dengan anion-anion sepeerti pada fosfat dan sitrat.

Konsentrasi ion Kalsium pada CES normalnya sekitar 2,4 mEq/L. Bila konsetrasi ion kalsium turun melewati batas normal (hipokalsemia), maka akan timbul rangsangan pada sel-sel saraf dan otot yang meningkat dengan nyata dan pada beberapa keadaan yang ekstrem dapat menyebabkan tetani hipokalsemik yang ditandai dengan kekekuan otot. Sedangkan pada keadaan dimana konsentrasi ion Kalsium melebihi nilai normalnya (hiperkalsemia), yang menekan ambang rangsang pada neuromuskular yang berakibat aritmia jantung.

Perubahan konsentrasi ion hidrogen plasma dapat mempengaruhi derajat ikatan kalsium terhadap protein plasma. Pada pasien asidosis, lebih sedikit kalsium yang berkaitan dengan protein plasma. Sedangkan pada pasien alkalosis, jumlah ion kalsium yang terikat dengan protein plasma lebih besar.


Ion kalsium secara aktif diabsorbsi ke dalam darah terutama dari duodenum dan jumlah absorbsi ion kalsium dikontrol sangat tepat untuk memenuhi kebutuhan harian tubuh akan kalsium. Faktor penting yang mengontrol absorbsi kalsium adalah PTH yang disekresikan oleh kelenjar paratiroid, dan vitamin D

Nilai asupan kalsium dalam makanan normalnya sekitar 1000 mg/hari, dengan sekitar 900 mg/hari kalsium disekresikan di dalam feses. Dalam kondisi tertentu, ekskresi kalsium di feses dapat melebihi kalsium yang dicerna karena kalsium juga dapat disekresikan ke dalam lumen usus. Oleh karena itu, traktus gastrointestinal dan mekanisme regulasi yang mempengaruhi absorpsi dan sekresi kalsium intestinal berperan penting dalam homeostasis kalsium.

Hanya sekitar 50% kalsium plasma yang terionisasi, dan sisanya terikat plasma atau dalam ikatan kompleks dengan anion seperti fosfat. Maka hanya sekitar 50% kalsium inilah yang difiltrasi oleh glomerulus. Normalnya ada sekitar 99% kalsium yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus ( 65% di reabsorbs di tubulus proksimal, 25-30% direabsorbsi di ansa henle dan sekitar 4-9% direabsorbsi di tubulus distal dan koligentes) dan sisanya yang 1% disekresikan melalui urin.

Ekskresi kalsium disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Dengan peningkatan asupan kalsium, juga terdapat peningkatan ekskresi kalsium dari ginjal. Dengan hilangnya kalsium, ekskresi kalsium oleh ginjal juga menurun karena terjadi peningkatan reabsorbsi kalsium oleh tubulus.


Faktor yang mempengaruhi reabsorbsi kalsium adalah :
• Konsentrasi fosfat plasma
Peningkatan konsentrasi fosfat plasma akan merangsang peningkatan reabsorbsi kalsium olah ginjal. Dan sebaliknya, jika terjadi penurunan konsentrasi fosfat plasma akan menimbulakan penurunan reabsorbsi kalsium oleh ginjal.

• Asidosis metabolik dan Alkalosis metabolik
Asidosis metabolik merangsang terjadinya peningkatan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, sedangkan pada alkalosis metabolik terjadi penurunan reabsorbsi kalsium oleh ginjal.

• Tekanan darah
Peningkatan tekanan darah menimbulkan penurunan reabsorbsi kalsium oleh ginjal. Sedangkan pada penurunan tekanan darah merangsang peningkatan reabsorbsi kalsium oleh ginjal.

• hormon paratiroid
Peningkatan PTH merangsang peningkatan reabsorbsi kalsum oleh ginjal, dan sebaliknya.

• Volume CES
Peningkatan CES menimbulakn penurunan reabsorbsi kalsium oleh ginjal. Sedangkan penurunan CES merangsang peningkatan reabsorbsi kalsium oleh ginjal.




TULANG

Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat didalam tubuh, pembentuk tubuh, metabolisme kalsium dan mineral dan organ hemopoetik. Hampir semua kalsium dalam tubuh (99%) disimpan di dalam tulang dan sisanya pada cairan ekstrasel dan 0,1% dalam cairan intrasel. Oleh karena itu, tulang berperan sebagai penampung yang besar untuk menyipan kalsium dan sebagai sumber kalsium bila kalsium pada ciran ekstraselular menurun.


Tulang juga merupakan jaringan ikat yang dinamis yang selalu diperbaharui melalui proses Remodeling yang terdiri dari proses Resorpsi dan Formasi.Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari osteoblas, osteoklas dan osteosit.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tulang :
1. Hormon pertumbuahan (Growth hormon, GH )
Yang berperan dalam meningkatkan Remodeling tulang dan pertumbuhan tulang.

2. Insulin-like Growth faktor-1 dan 2.
Yang berperan penting dalam formasi tulang dan juga dalam mempertahankan
Massa tulang.

3. Estrogen dan Androgen
Berperan sangat penting pada maturasi tulang yang sedang tumbuh dan mencegah kehilangan massa tulang.

4. Hormon-hormon lainnya (insulin, tiroid, paratiroid, dan sitokin )


Kolagen dalam tulang.
Kolagen merupakan protein ekstraselular yang terpenting didalam tubuh dan didalam tulang, kolagen merupakan 65 % bagian dari total komponen organik didalam tulang.


BONE TURNOVER
Bone turnover merupakan mekanisme fisiologik yang sangat penting untuk memperbaiki tulang yang rusak atau mengganti untuk tulang yang tua dengan tulang yang baru. Tulang secara kontinu dibentuk olehosteoblas dan diabsorbsi ketika osteoklas menjadi aktif. Dan tulang juga diabsorbsi secara kontinu dengan adanya osteoklas yang merupakan sel fagositik besar yang bernti banyak dan suatu turunan monosit yang dibentuk di sum-sum tulang.

Tahap awal produksi tulang adalah sekresi molekul kolagen (monomer kolagen) dan substansia dasar oleh osteoblast.Monomer kolagen ini akan berpolimerasi dengan cepat untuk membentuk serat kolagen (osteoid). Selama osteoid dibentuk, sejumlah osteoblas terperangkap dalam osteoid dan menjadi inaktif. Pada tahap ini, osteoblas disebut osteosit.

Dalam waktu beberapa hari setelah osteoid dibentuk, garam kalsium mulai mengalami presiptasi pada permukaan serat kolagen. Presipitat mulai terjadi di sepanjang serat kolagen dan nantinya akan menjadi produk akhir yang berupa kristal hidroksapatit. Garam kalsium awal yang akan ditimbun bukan berupa kristal hidroksiapatit namun senyawa amorf (non-kristalin).

kemudian melalui proses substitusi dan penambahan atom atau reabsorpsi dan represipitasi, garam-garam ini kemudian akan diubah menjadi kristal hidroksiapatit selama berminggu-minggu.

Beberapa persen senyawa tersebut tetap berada dalam bentuk amorf. Karena garam amorf dapat diabsorpsi dengan mudah ketika sejumlah kalsium tambahan dibutuhkan dalam cairan ekstrasel

Kalsium yang berupa garam amorf ini dapat mengalami “pertukaran”, yang akan menjadi suatu PENYANGGA yang cepat yang akan menjaga agar konsentrasi ion kalsium dalam plasma tidak terlalu naik atau turun terlalu rendah pada keadaan transien dengan kelebihan atau kekurangan ketersediaan kalsium
Adapun mekanisme dari reabsorbsi tulang adalah sebagai berikut :
Osteoklas mengeluarkan tonjolan yang menyerupai vili ke arah tulang, yang membenntuk suatu permukaan bergelombang yang berdeatan dengan tulang. Vili-vili ini menyekresikan enzimproteolitik dan beberapa asam (asam laktat dan asam sitrat). Hasil sekresi dari vili ini akan mencerna atau melarutkan matriks organik tulang. Sel osteoklas juga mengimbisi tulang dengan cara memfagositosis partikel-partikel kecil dari matriks dan kristal tulang, dan pada akhirnya akan melarutkan zat-zat ini dan melepaskan produknya ke dalam darah.

Pada keadaan normal, kecepatan pembentukan dan absorbsi tulang adalah seimbangan. sehingga total massa tulang dipertahankan agar tetap konstan. Osteoklas biasanya terdapat dalam jumlah kecil namun terkonsentrasi, dan begitu sebuah massa osteoklas sudah terbentuk, osteoklas akan memakan tulang selama + 3 minggu. Proses ini akan menciptakan terowongan-terowongan pada tulang. Pada akhir tahap ini, osteoklas menghilang dan posisinya digantikan oleh osteoblas. Pembentukan tulang baru ini diperantarai oleh osteoblas dan hal in berlangsung lebih lama. Tulang yang baru berada dalam lingkaran konsentris yang berlapis (lamela) pada permukaan dalam rongga sampai terowongan dipenuhi. Pembentukan tulang ini akan berhenti apabila tulang mulai mencapai pembuluh darah yang memasok darah ke daerah tersebut. Dan setiap daerah baru yang dibentuk disebut osteon.





Vitamin D

Vitamin D yang digunakan untuk meningkat absorpsi kalsium dalam usus. Dalam hal ini vitamin D yang digunakan adalah dalam bentuk aktif yaitu 1,25 dihidroksikolekalsiferol. 1,25-dihidroksikolekalsiferol berfungsi untuk meningkatkan absorpsi kalsium oleh usus dengan cara meningkatkan pembentukan protein pengikat kalsium di sel epitel usus. Protein pengikat kalsium ini berfungsi di brush border untuk mengangkut kalsium ke dalam sitoplasma sel dan selanjutnya kalsium bergerak melalui membran basolateral sel dengan cara difusi terfasilitasi.





Langkah pertama dalam aktivasi vitamin D adalah mengubah vitamin D menjadi 25 hidroksikalsiferol dan proses in terjadi di hati. Den selanjutnya 25 hidroksikalsiferol akan diubah lagi menjadi bentuk aktif dari vitamin D yaitu 1,25 hidroksikalsiferol. Proses ini terjadi di tubulus proksimal ginjal dan juga mendapat bantuan langsung dari PTH.

1,25 hidroksikalsiferol berfungsi sebaga suatu jenis ”hormon” yang berfungs untuk meningkatkan basorbsi kalsium oleh usus. 1,25 hidroksikalsiferol meningkatkan produksi protein pengikat kalsium di sel epitel usus. Protein ini berfungsi di brush border sel-sel tersebut untuk mengangkut kalsium ke dalam sitoplasma sel dan selanjutnya kalsium bergerak melalu membran basolateral sel dengan cara difusi terfasilitasi. Protein ini akan tetap berada di dalam sel selama beberapa minggu setelah 1,25 hidroksikalsiferol dibuang dari tubuh, sehingga memiliki efek yang berkepanjangan terhadap absorbsi kalsium. Efek lain yang ditimbulkan adalah pembentukakn ATPase terstimulasi kalsium di brush border sel epitel dan pembentukan suatu alkalin forfatase di sel epitel.



Hormon Paratiroid

Hormon Paratiroid (PTH) menyediakan mekanisme yang kuat untuk mengatur konsentrasi kalsium lewat pengaturan reabsorbsi usus, ekskresi ginjal dan pertukaran ion-ion antara CES dan tulang. Naiknya konsentrasi kalsium terutama kerana dua hal, yaitu efek PTH yang meningkatkan absorbsi kalsum dan fosfast dari tulang dan efek yang cepat dari PTH dalam mengurangi ekskresi kalsium oleh ginjal..
PTH mempunyai dua efek pada tulang dalam menimbulkan absorpsi kalsium dan phospat. Efek tersebut antara lain:
1. Tahap cepat
2. Tahap lambat

• Fase cepat absorpsi kalsium
PTH dapat menyebabkan pemindahan garam-garam tulang dari dua tempat dalam tulang, yaitu :
– Dari matriks tulang disekitar osteosit yang terletak dalam tulangnya sendiri
– Disekitar osteoblas yang terletak disepanjang permukaan tulang.

Osteoblas dan osteosit membentuk suatu sistem sel yang saling berhubungan satu sama lain, yang menyebar diseluruh permukaan tulang kecuali sebagian permukaan kecil yang berdekatan dengan osteoklas. Diantara membran osteositik dan tulang ada sedikit cairan tulang. Membran osteositik nantinya akan memompa ion kalsium dari cairan tulang ke cairan ekstrasel, menciptakan suatu konsentrasi ion kalsium di dalam cairan tubuh hanya 1/3 dari konsentrasi kalsium di dalam CES. Bila pompa osteositik sangat aktif, maka konsentrasi kalsium dalam cairan tulang menjadi sangat aktif, sehingga konsentrasi kalsium di dalam cairan tulang menjadi rendah dan kalsium fosfat yang nantinya akan diabsorbsi dari tulang ke CES. Efek ini disebut osteolisis. Bila pompa menjaditidak aktif, konsentrasi ion kalsium dalam cairan tulang naik lebih tinggi dan garam-garam kalsium fosfat ditimbun lagi di dalam matriks tulang.

Letak peran PTH dalam proses ini adalah pertama, membran sel osteoblas dan osteosit memiliki protein reseptor untuk mengikat PTH. PTH nantinya akan mengaktrifkan pompa kalsium dengan kuat sehinga menyebabkan perpindahan garam-garam kalsium fosfat dengan cepat dari cristal tulang amorf yang terletak dekat dengan sel. PTH diyakni merangsang pompa ini dengan meningkatkan permeabilitas kalsium pada sisi cairan tulang dari membran osteositik, sehingga mempermudah difusi ion kalsium ke dalam membran sel cairan tulang. Selanjutnya pompa kalsium di sisi lain dari membran sel memindahkan ion kalsium yang tersisa ke dalam
CES.

• Fase Lambat
Pada fase ini, yang berperan adalah Osteoklas. Walaupun pada dasarnya osteoklas tidak memiliki membran reseptor untuk PTH. Aktifasi sistem osteoklastik terjadi dalam dua tahap, yaitu:
– Aktifasi yang berlangsung dengan segera dar osteoklas yang sudah terbentuk
– Pembentukan osteoklas baru
Kelebihan PTH selama beberapa hari biasanya menyebabkan sistem osteoklastk berkembang dengan baik. Dan karena pengaruh rangsangan PTH yang kuat, oleh karena itu pertumbuhan in berlanjut terus – menerus selama berbulan – bulan.
Setelah kelebihan PTH selama berbulan – bulan menyebabkan kelemahan tulang dan menimbulkan rangsangan sekunder pada osteoblas untuk memperbaiki kelemahan tulang.
Salah satu pengatus absorbsi dan sekresi kalsium pada tulang adalah PTH. Bila konsentrasi kalsium CES turun dibawah normal, kelenjar paratiroid langsung dirangsang untuk meningkatkan produksi PTH. Hormon ini nantinya bekerja langsung pada tulang untuk meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang sehingga sejumlah besar kalsium dilepaskan dari tulang ke CES untuk mempertahankan keseimbangan kalsium. Bila konsentrasi ion klasium pada CES menurun, maka sekresi PTH akan diturunkan pula dan hampir tidak akan terjadi resorbsi. Dan produksi kalsium yang berlebihan tadi nantinya akan dideposit ke tulang dalam rangka pembentukan tulang yang baru.

Tulang sebernarnya tidak mempunyai persediaan kalsium yang banyak. Dalam jangka panjang, asupan kalsium ini harus diimbangi dengan ekskresi kalsium oleh traktus gastrointestinal dan ginjal. Pengaturan absorbsi kalsium ini adalah PTH. Jadi PTH mengatur konsentrasi kalsium melalui 3 efek :
1. dengan merangsang resorbsi tulang
2. dengan merangsang aktifitas vitamin D, yang nantinya akan meningkatkan reabsorbsi kalsium pada gastrointestinal
3. dengan meningkatkan secara langsung reabsorbsi kalsium oleh tubulus ginjal





Kalsitonin
Kalsitonin adalah hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar tiroid yang kerjanya berlawana dengan PTH, yaitu menurunkan konsentrasi kalsium plasma. Adapun kerja kalsitonin di dalam tubuh adalah sebagai berikut kalsitonin mamberikan efek pengurangan kerja absorpsi osteoklas dan mungkin efek osteolitik dari membran osteositik di seluruh tulang, sehingga dapat menggeser keseimbangan penimbunan kalsium sesuai dengan cepatnya pertukaran garam-garam kalsium. Dan kalsitonin memberikan efek penurunan pembentukan osteoklas yang baru.




REFERENSI
• Guyton, A.C & Hall, J.E. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Philadelphia: Elsevier-Saunders:389-391, 1029-1044
• FKUI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta :1096-1105